郁的真容、焦躁不安和悲观抑郁
作者:张道龙 2021-10-28 20:51:02 心理健康

导语

这是一位20岁的年青男性,症状有焦躁不安,悲观抑郁,他经过多次调整药物、甚至动用了精神科的最强手段—ECT却一直治疗效果不佳,而且药物还导致了严重副反应,年纪轻轻的他甲状腺、肝脏及血象都出现明显问题。

疗效不佳的原因究竟是误诊还是误治?他究竟患有什么“疑难杂症”,导致如此难治?下面请看本期的全科案例——

案例基本情况:患者20岁男性,本科在读,未婚。

主诉:因“急躁、精力集中困难,不会和同学交往”而来访。

现病史:患者高二时有急躁,精力集中困难,不会和同学交往,容易发生冲突,偶尔动手打架,也不愿和父母沟通。当时经常入睡困难,白天尚能坚持学习,成绩中上水平。高三时急躁加重,感觉达不到心中的目标,烦躁时撕卷子、踢椅子发泄情绪。胸口好像有一股“火”,一阵阵特别难受,打嗝增多。注意力集中困难,学不进去。

差3-4个月临近高考时,脑子里想法很多,比如从“西欧”联想到“罗马”,心中有一种说不出的难受感。凌晨3点还未入睡,起床困难,会晚一点到校。甚至有跳楼的言论,说太难受了,烦躁又压抑,母亲来校陪同患者,直至高考结束。成绩不稳定,在中等和下等之间徘徊,但高考成绩有中等水平。

高考后仍心烦、不愿和人交流,但是压抑明显好转。天天玩游戏,可以借此放松自己。和现实中的朋友来往少,只有1-2个朋友,偶尔才来往,长期相处容易起冲突。更喜欢网上的朋友,感觉可以聊一些自己更感兴趣的专题,更投缘。

平日一直追求完美,有自己的标准,对自己的要求高,较真明显。读大学后,心烦及人际的问题更加重,不能去上课,大脑也变迟钝,思考困难,烦躁,难受,全身不舒服。喜欢收集一些物品,比如奥特曼、飞行器,一定要收集齐全的一整套。

买书时,连引用的文献也要全部买回来,已经有满满一个书柜都是自己的书。上述强迫行为不是频繁出现。在当地精神科门诊,诊断“双相障碍”,予以坦度螺酮4片Tid, 艾司西酞普兰20mg/日,丙戊酸钠缓释片500mg Bid及中成药治疗。

患者起病以来,一直否认出现过持续数日的兴奋、话多、高能量的情况。治疗2个月后,情绪稍有好转,但效果不太明显,医生加用瑞波西汀半片/日治疗,加药后患者感到烦躁有好转,但加至1片/日后,出现心悸、P达到200次/分,全身出虚汗,感到自己不能动了,停用瑞波西汀。停药后症状反弹加重,感到“整个人都混乱了”。

医生予以米氮平半片/晚治疗,全身有束缚感,像被灌铅了一样重,体重猛增了30斤,又停用了米氮平。重新恢复艾司西酞普兰、坦度螺酮及丙戊酸钠的组合,但是效果不如之前。

出现进食差、起床困难,不自理个人卫生,全身像灌铅一样,不和家人交流的情况。遂于2017年4月至当地精神病医院住院治疗,诊断“双相障碍”,予以7次ECT,利培酮2ml/日,碳酸锂750mg/日,九味镇心颗粒治疗。患者有好转,能起床活动了,住院10余日后出院,继续门诊复诊。

近1年基本能正常生活,但是烦躁、急躁、压抑等情绪每隔2日就会出现,能坚持上学,但是感觉脑子不灵活,与同学们较少来往。

目前服用的药物方案为碳酸锂1000mg/日,丙戊酸钠缓释片1000mg/日,思瑞康200mg Bid,安非他酮1片/日治疗。身高176cm,体重81kg,BMI指数26.9(正常值18.5-23.9),处于过重水平。目前患者一直坚持少吃高脂肪食物,多吃蔬菜水果。饮食、睡眠尚可。

既往史:患者从小学开始反复间断出现湿疹,已经10余年,药物效果不佳。初一时有搔抓皮肤的现象,现在已经没有这种现象了。患者头皮屑较多,已经在补充维生素B2。

个人史:母孕期及生长发育未见明显异常。从小在父母身边长大。小学时成绩好,人际可。否认烟酒、毒品接触史。

家族史:患者父亲是机关干部,情绪稳定,人际好,较少回家,经常出差和应酬,与患者沟通少。患者的母亲急躁,朋友较少,平日追求完美,工作较真。外婆也急躁。否认其他家庭成员精神异常史。

检查报告:2018.4.17腹部B超报告脂肪肝。2018.09尿常规、血电解质钙、钾、钠、氯、磷在正常水平。

郁的真容、焦躁不安和悲观抑郁

概念化:患者没有发作性躁狂及抑郁的表现,不符合双相障碍的模式。但是遗传上,母亲焦虑、追求完美。皮肤湿疹的反复出现也和焦虑导致免疫功能失调有关,可以“一元论”解释。

从初中开始焦虑情绪出现,高中加重,高三达到高水平,并反复持续至今,表现为烦躁、脑子里想法多,易激惹,并继发出现抑郁情绪和自杀观念。

人格方面,符合追求完美,较真、高标准的强迫型人格模式,人际受损明显,与父母不沟通,朋友少(仅和网友交流),基本不与同学来往,达到强迫型人格障碍标准。

读大学后,因为强迫型人格的问题,患者适应学校困难,又加重了焦虑水平。患者虽然有一些收集物品等强迫行为,但是偶尔出现,没有达到强迫症的标准,加之反复思考想关联的问题,达到了强迫症的阈下表现,符合其他特定的强迫及相关障碍的诊断。

患者药物的副反应方面,因为用碳酸锂影响了甲状腺功能及升高白细胞,显示药物对患者躯体的影响大,故需要停药。

诊断: 1.其他特定的强迫及相关障碍; 2.OCPD;3.脂肪肝;4.甲状腺功能减退

治疗:

生物:不要再服中成药,减少肝脏负担。已经出现甲减和白细胞升高,需要停止使用碳酸锂。对SSRI效果不佳,将安非他酮换用SNRI类药物。全科方面,要减少肝脏负担,虽然目前肝功能基本正常,但是仍需要定期复查。减轻体重,饮食上坚持白肉、蔬菜、坚果、水果。少红肉、高脂高糖食物。坚持规律运动,1日30-40分钟以上,中等强度运动,1周4-5次。

心理:CBT。患者焦虑水平高,有强迫思维,需要认知调整,看到自己负性、缺乏弹性的认知模式会影响自己交友,变得只能交“网友”。认识到自己容易长湿疹,也和焦虑水平高有关,长期焦虑高会影响健康。自己反复焦虑、抑郁情绪和自己的思维、人格模式有关。

社会:坚持上学,暂时维持现状,单独居住。先不给自己太高的人际压力,等心理治疗、药物调整起效后再逐渐增加和同学来往。未来选择人际压力小的专业。

会诊实录节选

下文中蓝色标记为道龙医生的重点问诊,红色标记为来访者的关键回答,绿色标记为编者的点评。

1. D医生:你好像有些焦虑的表现,现在脑子里还容易想来想去,溜号,不想不行,还有这毛病吗?(就目前症状,开展鉴别诊断)

2. 来访者:可以说是很常见的(证实医生推断,引出“强迫思维”的线索)。

3. D医生:哦,可以说非常常见。好嘞,那你什么时候能想得少一点?比如说晚上睡觉的时候还在想吗?(焦点解决,寻找例外,并评估严重程度)

4. 来访者:什么事都不做的时候最容易出现这种情况。

5. D医生:OK。但是做了一件事,这个想法就会少一点?(寻找例外,试图寻找干预点)

6. 来访者:也有可能会更多一些。

7. D医生:哦。你想这些东西不是有什么主题的了?就是随机的发生。不是说只想一件事,比如说我只想手干不干净,要不要洗手,要不要关门,是这样的吗?还是什么都想?(鉴别诊断,是强迫vs广焦)

8. 来访者:一般都是有一定关联性的。(患者的回答为强迫的诊断提供重要线索)

9. D医生:举个例子?(具体询问,证实诊断)

10. 来访者:比如说如果是学数学,我可能就会从线性代数跳微积分,或者从微积分跳到别的东西(在医生细致跟进询问下,“强迫症状”浮出水面)。

11. D医生:哦。都是按照线去走,就是说到数学就是数学,说到游戏就是奥特曼什么的,是吧?(再次核实强迫症状)

12. 来访者:也有可能会出现不同主题之间转换,但是它们之间还是会有联系的。

13. D医生:OK。这是一个事,不是说害怕晚上锁没锁门,查查窗户,害怕什么动物,不是这种东西?(此处鉴别GAD)

14. 来访者:不是。(鉴别完毕)

15. D医生:哦,不是。都是有主题的,一段时间是一个主题。你愿意洗手吗?嫌公共厕所脏什么的吗?(此处询问是否合并其他强迫症状,是否是典型强迫症?)

16. 来访者:以前有,但是现在很少了。

17. D医生:现在很少了,原来有(已经不是目前主要困扰)。摆的家具对不对称对你有困扰吗?这东西怎么摆得不太对?好像挂的相片你要去整理一下,有这种毛病吗?(鉴别是否是典型强迫症)

18. 来访者:没有。

19. D医生:好了,我还听说你好攒书,一套一套的,把你那家里的地方,或者你的房间里都摆上很多东西不舍得扔吗?(询问病史中提及的囤积问题,该症状也属于强迫这一章节)

20. 来访者:有。

21. D医生:有?实际上你家里摆很多东西的时候,就是说不是那东西有多值钱,但是你要扔就像割肉一样,你愿意留着它,不管是有用没用的时候都愿意堆一堆,是这样的吧?

22. 来访者:对。

23. D医生:在宿舍有没有别人给你提意见,说你摆了这些东西把别人的位置都占上,或者你自己的那个房间里一大部分都摆这些没用的东西,妈妈或者同学有没有说你?说这破烂你都给扔了,我们都不好进屋。(此处是询问严重程度,看是否达到囤积障碍的诊断标准)

24. 来访者:目前没有起过这样的冲突。(只是囤积问题,可归为其他特定强迫及相关障碍,无需另加囤积障碍的诊断)

25. D医生:哦,但是你有这个毛病?

26. 来访者:没有因为这件事产生这样的矛盾。

27. D医生:OK。但是还有是这样的。我听说你还有的时候比较追求完美,就是说什么事你都有一个很高的想法,处朋友也是这个朋友必须道德方面比较对,跟你三观比较合,是有这种要求吗?(判断是否合并OCPD)

28. 来访者:确实是对自己想要的东西,就是要求很高,然后总想做到特别好。

29. D医生:哦,是有追求完美这个问题。好了,这个是一个问题。你今天来想让我帮你解决什么问题?让你随便想,刚才Z医生讲了你关于身体的、躯体的那部分。你想找精神科医生解决什么问题?(评估结束,准备提出治疗方案)

30. 来访者:嗯……精神科,我主要就是想摆脱现在这样的困境吧。

31. D医生:哦,好嘞。想知道自己得了什么病,然后怎么去治。听起来你像是得了一个跟焦虑有关的一组疾病,强迫这类的毛病。无论那些囤积障碍,这是强迫症的一种了,就说什么东西都攒,或者你脑袋进来的东西你一直都放不下去,而且非常有逻辑的去想这些事,就一旦闯进脑子里,刚才说了数学到微积分到其他,你总是follow这么一个东西,然后追求完美,年轻的时候还爱干净等等,这些东西搁到一块,都是跟强迫有关的这么一类病(概念化患者疾病的模式)。

但是你有优点有缺点了,其实你每个病都不是很重,就是你现在唯一的应该达到强迫型人格障碍的诊断标准,叫OCPD了,因为你不但是强迫,你还追求完美,你还朋友少,这个肯定是了。

你下面还有很多OCD的症状,就是没有达到标准,但是有这些强迫性的症状,这两个等于是都跟焦虑有关的一组疾病了。因为你很焦虑,所以你注意力不集中,易激惹、爱吵架,这容易让人家认为你有双相。

你不像双相障碍有这么两点(提出双相鉴别点:1是治疗反应;2是临床表现),第一个你用了这么多的药都治疗双相,最有效的比如说丙戊酸钠、思瑞康,你没有什么效果。另外几乎很少有双相障碍做ECT没效果,所以基本上可以除外你是双相,就是临床表现也不像、治疗也不像,但之所以让大家认为你有这疾病,因为你爱发脾气、爱急躁,像妈妈一样,所以现在看起来,你是跟焦虑有关的这一组疾病。怎么治疗?(以下从生物-心理-社会提出整体治疗方案)

第一个生物治疗得要靠运动,药物治疗需要调调药,锂盐很明显不需要用了,两个原因,第一你出现了锂盐引起的甲状腺改变,再吃下去甲状腺就吃坏了。

第二出现白细胞增加,推测你这白细胞增加跟你这个锂盐有关系,不是感染,因为你现在也没感染,这类的就像锂盐引起的这两个症状你都有,可以直接停掉了。(碳酸锂已经引起两大副作用:甲状腺功能减退和白细胞升高,需要停药)其他的药物得慢慢调整,第一个思瑞康先别动,因为它治疗焦虑,帮你睡觉,暂时先别动。

锂盐减掉,然后丙戊酸钠暂时也别动,我们就一次动一个就行了,丙戊酸钠先暂时放在那,但是估计以后也得减掉,用处不大,对肝脏有影响,本身你也不是双相。

那抗焦虑的药要用一个,SSRI没有效果,就用SNRI可以,度洛西汀这类的药可以用一下,但这时候要盯着你的心脏,你有一个毛病就是一增加去甲肾上腺素你就心跳快,所以我们得看你这个心跳,那就是先从最低剂量开始,20毫克开始。

这时要监测你的心跳,因为你对去甲肾上腺素敏感(药物治疗的艺术性和不机械,一线强迫治疗药物SSRI效果不佳,改用SNRI)。这时候我们得看一下,如果它这条道不通,我们用别的办法来治疗焦虑,就没法用SSRI或者SNRI这类的东西。

本来SSRI应该好使,但是你属于不好使那类的。用SNRI试一试,慢一点试,但那两个药先不要动,先只把锂盐减掉。中药这类东西不要吃,因为它不治疗你这类的病,这样只能增加你这些副作用,搞不清楚你那个副作用是哪来的。

如果这个药你不能耐受,下一个就是要用加巴喷丁这类的药(在一次会诊中主动提出次选方案,万一不耐受SNRI,提供给患者其他选择,这也是专家会诊的细致和高明之处!),因为它既不增加心跳,同时也不增加肝脏负担,本身还抗焦虑,抗焦虑效果多于丙戊酸钠了,因为他不是双相,所以说用弱一点的抗双相药没问题,加巴喷丁抗焦虑效果优于丙戊酸钠,但先用SNRI再试一把,因为不想放弃这个药。

因为你不是双相,所以你用ECT就效果不好,但是你带有强迫性质这样的焦虑rTMS好,美国FDA批准用rTMS治疗强迫有关的焦虑的,这是关于生物治疗。

心理咨询用认知行为疗法或者正念减压,只有这个是有效的,一旦用了这个东西你脑子就不去想了,所以你得用这个办法去治。那社会学的这类的东西,那就做尽量别引起你焦虑的,别熬夜的,别跟人打交道多的工作和学习。你现在在大学里学什么专业?(此处询问专业,为社会层面干预作准备)

32. 来访者:机械工程。

33. D医生:记住学完之后,找工作的时候尽量别跟人打交道比较多的,多跟机械接触,(此类工作适合OCPD患者,避开人际短板)人机对话,在你没有好之前,尽量选跟器械打交道多的工作,少跟人打交道,大致是这样。学机械还好,学人力资源什么就比较麻烦了,学旅游、学管理都麻烦。

你不太擅长跟人打交道,容易让你焦虑更重。好处是说你得的不是重性精神障碍,缺点是这个病涉及到慢性,不是一天两天了,就是你这从中学就有这类的问题了,这种东西都是听起来有10年左右的病史,至少5年以上才能形成这人格的问题,也就是18岁以前你就有这个毛病了,那个时候没有治疗,就让你这强迫没有一个出口,结果就变成跑到这冒出来了。

这个焦虑根源肯定跟你母亲爱急躁、追求完美都有关系了。但是我们现在过去已经发生就发生了,之前没治,现在别乱治就可以了。焦虑跟湿疹的关系特别大,抠皮肤,身心疾病里最常见的是跟焦虑有关,我还没看到任何一个双相的人跟湿疹有关系。

另外双相的遗传倾向特别重,就是家里总是有那么一个人有类似这类的病,你们家里听起来没人有双相。大致是这么一个情况。你还有没有其他问题?或者是你妈妈有没有其他问题?

34. 来访者:嗯……我的问题是,我在这几年内经常有大量的沮丧,以及那个就是,嗯……缺乏行动能力,大量的这个情况。那这是?(患者提出另一个关注的症状:抑郁,看老师如何“一元论”解释?)

35. D医生:对的,是这样的,焦虑的人有2/3发病5年以上会伴有继发性抑郁(解释继发性抑郁的成因),所以这就是你为什么沮丧抑郁,你不止是5年的病史,所以你是这个原因来的。双相也可以抑郁,抑郁的时候什么都不想干,没劲儿,大部分情况两周就过去了,最多一个月,缓解期完全正常了,你躁狂的时候更想干事了,恨不得把全天下的事你都抢着干,所以你的表现不像是这样,你用的字是沮丧,是没有能量、没有劲,就把你折磨得变成慢病,所以你是一个慢病。

你不是一天形成的病,你是5年以上的老病号了,所以你得去慢慢治才行。抑郁的人不一定焦虑,焦虑的人2/3都抑郁,就是因为它是慢病,折磨人,很耗能的一个过程。

双相这类的病是发作性的,每隔一段发展,一年最多那么4次,除了发作其他时间都正常,如果是躁狂的话,发作的时候比别人都能干,不是这种没有劲。你现在属于一种无奈的状态、一种沮丧的状态,一种没有劲的状态,一种拖延的状态,所以这都像是慢病,像是人格障碍,而不是像那种发作性的疾病(诠释:鉴别双相vs继发性抑郁和人格障碍)。清楚吗?你的表现是你的病的一部分,病好了这些事就变好了。

36. 来访者母亲:哦,是,我觉得您说得很对,他确实是长期的,因为以前不知道他这是病,只是觉得这孩子毛病多,但是听您这么一说了,我觉得确确实实是。他的双相也不是很明显的,吃了三年的药了,确实怎么都不管用,甚至越吃越厉害,但今年住院以后吃这个药,药量少了以后,反倒好了一点,他能像正常人一样生活,但是学习上还依然很困难。我倒挺倾向于您说的这一些,我也很愿意尝试一下(患者家属接受了医生的诠释)。他长期碳酸锂吃了有快一年了,他猛一下停下来,会不会有其他什么副作用?

37. D医生:一般不会,因为有这么大副作用,我们一般都是直接停下来,你要是想慢慢停,就每一次减300。因为你现在出现这个副作用,时间长了会把甲状腺治坏了,病没治好,一个病变成两个病了。这个药也不治疗非双相以外的病,除非你认为他是双相,如果他不是双相你用这个药,就把甲状腺给杀掉了。第二,他白细胞这么高会有问题,它毁坏你白细胞的功能,像毒药一样(指出停用碳酸锂的必要:副作用已经非常明显。打消患者疑虑)。

38. 来访者母亲:是!是!            

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